事实劳动关系仲裁是实践中容易见到的现象。那样，事实劳动关系仲裁申请书如何写？事实劳动关系仲裁程序是什么？事实劳动关系仲裁需要筹备什么材料？

事实劳动关系仲裁申请书

申请人：黄某，男，汉族，1980年2月5日生，现住××××××，身份证号：××××××。

被申请人：××公司

注册号：××××××

住址：××××××

法定代表人：陈×

申请事情：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20××年11月份开始，申请人黄某便来到被申请人××公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程No6标”工作，此工程由××公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土汽车的司机，但双方没签订书面劳动合同。12月20日，申请人依据被申请人安排，驾驶运输混凝土的汽车时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘部疼痛、流血3个小时”于20××年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折;

2、右肘关节脱位;

3、右尺神经断裂;

4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没依法给予赔偿申请人的损失，也没支付申请人受伤住院期间的薪资，给申请人导致重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20××年11月21日委托右江司法鉴别中心进行了伤残等级鉴别，右江司法鉴别中心于20××年12月5日出具[2011]临鉴字第394号《右江司法鉴别中心司法鉴别建议书》“评定黄某的伤残等级为四级”。

申请人觉得，依据劳动合同法和劳社部发[2005]12号《关于确立劳动关系有关事情的公告》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，依据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

此致

钦州劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

时间：

《劳动合同法》第七十七条 劳动者合法权益遭到侵害的，有权需要有关部门依法处置，或者依法申请仲裁、提起诉讼。

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